Perforující gangrenózní cholecystitida

Perforated gangrenous cholecystitis

In this article, the case is reported a 65-year old patient who was hospitalised for fever and abdominal pain. Abdominal ultrasound examination was performed and hilar hepatic tumor suspected and an echocardiography examination revealed pericardial effusion, which was evaluated as a paraneoplastic. Based on the examinations above, cancer was suspected and the patient´s prognosis seems to be fatal. However, through CT examination, a different serious condition was diagnosed; a subhepatic perforation was detected, and during emergency surgery, a perforated gangrenous cholecystitis was detected.

Key words:
liver tumor – cholecystitis

The author declares he has no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Submitted:
4. 5. 2012

Accepted:
5. 12. 2012

Autoři: V. Kaplanová ¹; R. Keil ¹; J. Chudý ¹; M. Roznětinská ¹; D. Benešová ²; M. Novotný ²; M. Filau ³; M. Grega ⁴
Působiště autorů: Interní klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha ¹; Chirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha ²; Klinika anesteziologie a resuscitace 2. LF UK a FN v Motole, Praha ³; Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN v Motole, Praha ⁴
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2013; 67(1): 37-38
Kategorie: Klinická a experimentální gastroenterologie: kazuistika

Souhrn

V našem sdělení popisujeme případ 65letého muže, který byl přijat na interní kliniku pro febrilie a bolesti břicha. Vstupně byla provedena ultrasonografie břicha s nálezem tumoru hilu jaterního. Na echokardiografii byl popsán perikardiální výpotek, hodnocen jako paraneoplastický. Z provedených vyšetření vzešlo podezření na maligní onemocnění a prognóza pacienta byla fatální. Až nález na počítačové tomografii břicha nás nasměroval k jiné závažné diagnóze. Výše zmíněná zobrazovací metoda odhalila krytou perforaci subhepatálně, a proto byla urgentně provedena operační revize. Peroperačně byla zjištěna perforující gangrenózní cholecystitida s cirkumscriptní biliární peritonitidou.

Klíčová slova:
tumor jaterního hilu – cholecystitida

Popis případu

Náš pacient byl 65letý muž, léčen pro diabetes mellitus 2. typu, anamnesticky prodělal ischemickou cévní mozkovou příhodu s následnou levostrannou hemiplegií. Pacientovy potíže začaly několik dnů trvajícími teplotami do 38 °C. Prodělal dnavý záchvat levého kotníku, užil na doporučení praktického lékaře Colchicin a poté se objevily bolesti břicha. Proto byl pacient odeslán praktickým lékařem k hospitalizaci na interní kliniku 8. 12. 2011. V úvodu hospitalizace byl proveden rentgen hrudníku – ložiskový či infiltrativní proces nebyl potvrzen, ale byl popsán nález kardiomegalie. Vstupně byla patrna v laboratorních hodnotách elevace zánětlivých parametrů (leukocyty 18,1 × 10⁹/l, CRP 184 mg/l). Před empirickým nasazením antibiotické terapie (Ciprofloxacin 400 mg à 12 hod intravenózně) byl proveden odběr hemokultur a odběr moči na kultivaci. Výsledek kultivace moči i hemokultur byl negativní. Na antibiotické terapii dochází k postupnému poklesu zánětlivých parametrů (čtvrtý den antibiotické terapie leukocyty 13,4 × 10⁹/l, CRP 151 mg/l). Pro trvající bolesti břicha a elevaci jaterních enzymů byla 13. 12. provedena ultrasonografie břicha s nálezem v hilu žlučníku nehomogenní spíše hypoechogenní ložisko velikosti cca 100 × 59 mm. Tento nález byl hodnocen jako tumor jaterního hilu (vs žlučníku) či přilehlého tračníku, v hilu patrno několik zvětšených lymfatických uzlin [2]. Z důvodu dovyšetření nálezu kardiomegalie na rentgenologickém vyšetření a progredující dušnosti byla u pacienta 14. 12. indikována echokardiografie. Na echokardiografii byl popsán perikardiální výpotek (separace za zadní stěnou levé komory 10 mm), hypertrofie levé komory, mitrální insuficience I.–II. stupně. Tento nález byl konzultován s kardiology, kteří se přikláněli k názoru, že výpotek byl paraneoplatické etiologie. V kontrolních odběrech provedených 14. 12. byl patrný vzestup zánětlivých parametrů (leukocyty 17,7 × 10⁹/l, CRP 215 mg/l), proto byla nutná po sedmi dnech změna antibiotické terapie na Augmentin 1,2 G à 8 hod intravenózně. Dle provedených vyšetření trvala suspekce na nádorový proces. Na ultrasonografii popsán tumor jaterního hilu, C reaktivní protein jako nespecifický marker byl elevován z důvodu maligního procesu, vzestup leukocytů hodnocen jako reaktivní leukocytóza na rozpadový nádorový proces. Onkomarkery nebyly vzhledem k malé výpovědní hodnotě nabrány.

Až počítačová tomografie provedená dne 19. 12. obrátila vyšetřovací proces naprosto jiným směrem. Při CT vyšetření byla aplikována kontrastní látka jak per os 20 ml Iomeron 350, tak intravenózně 100 ml Iomeron 350. Výše uvedená zobrazovací metoda popsala ventrálně od jaterního hilu subhepatálně nepravidelnou dutinu vyplněnou plynem nejspíše komunikující s duodenem v oblasti D1, subfrenicky vpravo a v okolí jater tekutina šíře 30 mm [5]. Pacient byl ještě tentýž den přeložen na chirurgickou kliniku k operační revizi pro nález pneumoperitonea a kolekce tekutiny subhepaticky a periduodelně dle CT vyšetření. Peroperačně provedena horní střední laparotomie, proniknuto do dutiny břišní, kde bylo velké množství ascitického výpotku, v okolí jater hojně fibrinové nálety a cirkumskriptní biliární peritonitida, žlučník gangrenózní s perforovanou stěnou, provedena cholecystektomie [1]. Vzhledem k tomu, že nešlo vyloučit tumorózní etiologii žlučníku, byla nutná histologická verifikace.

Obraz ohraničené nejspíše kryté perforace v oblasti D1.
Fig. 1. CT-cross imaging section proved the subhepatic cavity with gaseous filling. — **Obr. 1. Obraz ohraničené nejspíše kryté perforace v oblasti D1. Fig. 1. CT-cross imaging section proved the subhepatic cavity with gaseous filling.**

Z důvodu oběhové nestability byl pacient přeložen k další pooperační péči na anesteziologicko-resuscitační oddělení. Během hospitalizace došlo k rozvoji septického stavu s nutností vazoaktivní podpory noradrenalinem. V kontrolních odběrech opět vzestup zánětlivých parametrů, 24. 12. leukocyty 18,1 × 10⁹/l, CRP 104,8 mg/l. Z důvodu podezření na absces byla provedena ultrasonografie břicha, 24. 12. potvrdila v pooperačním lůžku hyperechogenní stínující se nevýrazně ohraničený okrsek do 50 × 40 × 33 mm, v.s. s obsahem plynu, proto pacient indikován tentýž den k operační revizi. V průběhu operace patrna rána v dolní třetině s nekrotickými okraji fascie, podjaterní oblast bez kolekce tekutin, bez krvácení. Provedena laváž dutiny břišní, odebrán vzorek ascitu na mikrobiologické vyšetření, zaveden drén. Kultivačně z obsahu drénu a z operační rány byla potvrzena přítomnost Klebsiella pneumonie + ESBL, proto změna antibiotické terapie na Tygacil 50 mg à 12 hod intravenózně, s pozitivním efektem s poklesem zánětlivých parametrů (29. 12. leukocyty 8,8 × 10⁹/l, CRP 39,2 mg/l), po sedmi dnech antibiotická terapie ukončena, pacient přeložen na chirurgickou kliniku.

V průběhu hospitalizace na chirurgické klinice byla obnovena pasáž gastrointestinálním traktem, zahájen enterální příjem, operační rána zhojena, pacient úspěšně rehabilitoval, byl přeložen k další péči do léčebny dlouhodobě nemocných.

Diskuze

Gangrenózní cholecystitida se vyskytuje u 2–30 % případů akutní cholecystitidy. V našem případě měla gangrenózní cholecystitida zcela atypický průběh. Dle nálezu na sonografii a kardiálnímu paraneoplastickému výpotku jsme měli podezření na maligní onemocnění. Tím, že jsme se nespokojili se sonografickým nálezem a pokračovali jsme ve vyšetřování, jsme měli možnost odhalit pravou příčinu pacientových potíží. Touto kazuistikou bychom chtěli upozornit na to, že může dojít k diskrepanci nálezu na pomocných zobrazovacích metodách. Vždy je nutná histologická verifikace nádoru, jinak se stále může jednat o benigní onemocnění. Výsledek histologie našeho pacienta potvrdil akutní ulceroflegmonózní až gangrenózní cholecystitidu v terénu chronických fibroproduktivních změn, bez nálezu nádorových buněk.

Autor deklaruje, že v souvislosti s předmětem studie nemá žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 4. 5. 2012

Přijato: 5. 12. 2012

MUDr. Vendula Kaplanová

Interní klinika-oddělení gastroenterologie

FN v Motole, V Úvalu 85

150 06 Praha 5

vendakaplan@seznam.cz

Zdroje

1. Hunt DR, Chu FC. Gangrenous cholecystitis in the laparoscopic era. Aust N Z J Surg 2000; 70(6): 428–430.

2. Simeone JF, Brink JA, Mueller PR et al. The sonographic diagnosis of acute gangrenous cholecystitis: Importance of the Murphy sign. AJR Am J Roentgenol 1989; 152(2): 289–289.

3. Girgin S, Gedik E, Tacyilidiz I et al. Factors affecting morbidity and mortality in gangrenous cholecystitis. Acta Chir Belg 2006; 106(5): 545–549.

4. Aydin C, Altaca G, Berber I et al. Prognostic parameters for the prediction of acute gangrenous cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006; 13(2): 155–159.

5. Bennett GL, Rusinek H, Lisi V et al. CT findings in acute gangrenous cholecystitis. AJR Am J Roentgenol 2002; 178(2): 275–281.

6. Hrdlička L, Šťovíček J, Keil R et al. Obtížná diagnostika nitrobřišního karcinomu. Čes a Slov Gastoent a Hepatol 2006; 60(1): 26–28.

7. Teefey SA, Baron RL, Radke HM et al. Gangrenous cholecystitis: New observations on sonography. J Ultrasound Med 1991; 10(11): 603–606.

8. Wu CH, Chen CC, Wang CJ et al. Discrimination of gangrenous from uncomplicated acute cholecystitis: Accuracy of CT findings. Abdom Imaging 2011; 36(2): 174–178.

9. Mok PM, Harkness MA, Hayward GK. Loss of the mucosal lining/gall-bladder wall echo: A sonographic sign of gangrenous cholecystitis. Australas Radiol 1994; 38(4): 294–297.