Příprava tlustého střeva u pacientů s idiopatickými střevními záněty před endoskopickými nebo kolografickými (CT/MR) vyšetřeními – stanovisko IBD pracovní skupiny

Dokonalá příprava střeva je zásadním předpokladem pro optimální přínos kolo­skopického vyšetření, protože zbytky střevního obsahu při špatně provedené přípravě znemožňují přehled na sliznici a zvyšují riziko přehlédnutí významné patologie, a to především malých nádorů. Nedokonalá příprava střeva je také spojena s technickými nesnázemi vlastního vyšetření a prodlužuje délku výkonu nehledě na vyšší rizika možných komplikací, především perforací střeva. Vedoucí příčinou suboptimální přípravy střeva je snížená tolerance pacientů k podávaným očistným prostředkům, které mají často nedobrou až netolerovatelnou chuť nebo se musí podávat ve velkém objemu, který musí pacient před vyšetřením vypít. Nejčastěji se však jedná o kombinací uvedených příčin. Některá z projímadel mohou indukovat nepříjemné vedlejší projevy, jako je nauzea, zvracení a křečovité bolesti břicha. Problémy s vypitím a tolerancí většího objemu projímadla (2–4 l) jsou časté na obou hranicích věkového spektra, tj. u dětských pacientů a také u seniorů. Nové endoskopické techniky zavedené před časem do klinické praxe, jako např. endoskopy s vysokým rozlišením nebo metody využívající rozkladu světla k posouzení struktury sliznice (narrow band imaging – NBI) či zvětšovací endoskopie, jsou velmi citlivé na nedokonalé očištění od zbytků stolice. Při nedokonalé přípravě střeva je jejich přínos pro přesnou a rychlou diagnostiku naprosto eliminován. Zcela specifickou skupinu představují pacienti s idiopatickými střevními záněty (IBD). U těchto nemocných se koloskopické prohlídky provádějí relativně často, podle klinické potřeby v závislosti na aktivitě zánětu a odpovědi na podávanou léčbu. Dokonalá příprava je také vyžadována u nemocných s IBD, kteří vstoupili do dispenzárních endoskopických programů, jež jsou určeny k časné detekci dysplazie a karcinomu tlustého střeva. Doporučovaná panchromoendoskopie je u pacientů se špatně připraveným střevem nepřínosná a také zbytečná.

V současné době využíváme očistné přípravky ze tří skupin:

• první představují přípravky docilující očistu střeva stimulací peristaltiky; nejčastěji se užívají stimulační (kontaktní) laxativa, jako jsou pikosulfát sodný nebo bisacodyl, a to v kombinaci s osmoticky působícím laxativem (magnezium citrát, magnezium oxidát),
• druhou skupinou jsou nízkoobjemová (150ml) osmotická projímadla obsahující fosfátové soli,
• třetí skupinu tvoří vysokoobjemová (2–4 l) osmotická projímadla na bázi polyetylenglykolu (makrogolu).

Na domácím trhu je uveden Picoprep, kombinované projímadlo obsahující v jednom sáčku 10 mg pikosulfátu sodného, 3,5 g oxidu hořečnatého a 12 g kyseliny citronové, směs je dále doplněna o 0,5 g bikarbonátu draselného. Purgativní efekt je docílen dvojím mechanizmem účinku, osmotickým efektem neresorbovatelných komponent (oxid hořečnatý a kyselina citronová), jež jsou umocněny hyperperistaltikou vyvolanou kontaktním projímadlem (pikosulfát sodný). Pikosulfát sodný je inaktivní molekula, jež je hydrolyzována účinkem bakteriálních enzymů a přeměněna na aktivní formu bis-parahydroxyfenyl-pyridyl--2-metan, která svůj laxativní účinek dociluje přímou stimulací kontraktility hladké svaloviny tlustého střeva.

V nedávno publikované Bhandariho metanalýze zahrnující celkem 21 studií se potvrdilo, že účinnost přípravy preparátem složeným z magnezium citrátu a pikosulfátu sodného se pohybovala v širokém rozmezí od 28 do 100 % v závislosti podle velikosti studie, typu pacientů a podle různých kritérií k posouzení kvality střevní očisty [1]. Ve studiích SEE CLEAR I a II porovnávajících účinnost kombinovaného projímadla magnezium citrátu s pikosulfátem sodným oproti makrogolu 3350 v dávce 2 l s přidanými bisakodylovými tabletami byla dokonalá příprava střeva v obou skupinách srovnatelná a byla zaznamenána u 84,2 %, resp. 74,4 % pacientů. Stupeň tolerance přípravy hodnocený pacienty byl však významně vyšší v první skupině, ve které 73,9 % pacientů označilo chuť projímadla jako výbornou nebo dobrou, oproti kontrolní skupině, ve které pozitivně hodnotilo přípravu jen 21,5 % pacientů (p < 0,001). V celkovém hodnocení přípravy pacienty, založeném na posouzení tolerance a palatability projímadla a na výskytu vedlejších a nežádoucích projevů přípravy byl rozdíl rovněž velmi dramatický. Jako vynikající hodnotilo přípravu magnezium citrátem s pikosulfátem sodným celkem 92,0 % probandů v porovnání s 59,5 % pacienty v kontrolní skupině připravované makrogolem a bisakodylem (p < 0,001) [2].

V jiné studii byl hodnocen výskyt závažných poruch elektrolytové rovnováhy s ohledem na výskyt hypokalemie, hypokalcemie, hyponatremie a poruchy funkce ledvin u starších osob průměrného věku 80 let. Příprava magnezium citrátem a pikosulfátem sodným nevedla ke zvýšenému výskytu elektrolytových poruch, a to ani když probandi dostávali dvojnásobnou dávku přípravy [3].

Velmi specifickou skupinou pacientů, kteří jsou často podrobováni koloskopickému vyšetření, a tedy i přípravě střeva před vyšetřením, jsou nemocní s IBD. Nutnost opakovaného vyšetřování a přípravy střeva činí u těchto pacientů výběr vhodné, účinné a bezpečné přípravy za mimořádně důležitý. Jak bylo uvedeno v řadě recentně publikovaných studií, které srovnávaly výsledky přípravy různých druhů projímadel, byla právě kombinace magnezium citrátu (event. magnezium oxydátu) s pikosulfátem hodnocena pacienty nejlépe a objektivně posuzovaný efekt očisty střeva byl považován za jeden z nejlepších. Výhodou je především malý objem projímadla (2 × 150 ml), dobrá chuť a výborná snášenlivost.

Problém však může nastat, když si podrobně přečteme souhrnné údaje o léčivém přípravku (SPC) Picoprep. V kapitole vypočítávající kontraindikace k použití uvedeného preparátu najdeme relativně dlouhý seznam situací a stavů [4]. Důvodem je obava, že projímadlo, které obsahuje komponentu kontaktního laxativa (pikosulfát sodný), by mohlo indukovat u nemocných se zánětem tlustého střeva vznik život ohrožujících komplikací, jako jsou perforace a(nebo) indukce toxického megakolon. Je zde uvedeno celkem pět stavů, které mohou být spojeny s průběhem IBD. Prakticky se však jedná pouze o jednu a tutéž situaci, pouze jinak vyjádřenou.

Vředové postižení gastrointestinálního traktu je kontraindikace vzbuzující pochybnosti, a to jak z hlediska odborné terminologie, tak i z hlediska klinického významu. V krajním případě můžeme tímto označením rozumět extenzivní postižení tlustého a(nebo) tenkého střeva vředovitým zánětem manifestujícím se mnohočetnými, hlubokými vředy, které se mohou vyskytovat u obou hlavních klinických jednotek – Crohnovy nemoci a ulcerózní kolitidy. V těchto zmíněných případech se jedná o těžce probíhající kolitidu nebo enterokolitidu, kde je jakákoli ortográdní příprava střeva bez ohledu na typ preparátu spojena s rizikem komplikací. V klinické praxi je indikace k vyšetření u takových nemocných spíše výjimečná než častá. Obvykle se jedná o nové pacienty s klinicky těžce probíhajícím zánětem, u kterého je potřeba posoudit rozsah nemoci a zhodnotit závažnost endoskopického nálezu. Znalost výsledku pak umožní snáze rozhodnout o volbě medikamentózní terapie, způsobu jejího podání nebo dokonce o chirurgické léčbě.

Další indikace uvedené v SPC jako kontraindikace k podání ortográdní přípravy střeva Picoprepem jsou: toxické megakolon, toxická kolitida a ileus. Všechny tyto stavy jsou absolutní kontraindikací pro provedení jakékoli ortográdní přípravy střeva, a to bez ohledu na složení daného projímadla. I v těchto případech jde o vzácné, resp. zcela mimo­řádné indikace ke koloskopickému vyšetření. U nemocných s potvrzeným toxickým megakolon je provedení koloskopického vyšetření kontraindikováno a příprava střeva rovněž. U nemocných s tzv. toxickou kolitidou, pro které spíše využíváme označení akutní těžce probíhající ulcerózní kolitida nebo IBD postihující tlusté střevo s vysokou aktivitou, se může endoskopické vyšetření využít pro rozhodnutí o dalším postupu a volbě záchranné medikamentózní terapie. V klinické praxi se můžeme setkat s pacienty, kteří byli přijati do nemocnice pro těžkou ataku ulcerózní kolitidy, u kterých po pětidenní léčbě glukokortikoidy intravenózně nedošlo ke klinickému zlepšení stavu. Provedení endoskopie a zhodnocení závažnosti nálezu usnadní určení „timingu“ k provedení kolektomie. Nález hlubokých vředů a nezlepšující se klinický stav pacienta nedává velkou naději na jakýkoli brzký efekt medikamentózní léčby a výše uvedené nás směřuje k urychlenému chirurgickému řešení stavu spočívajícím v kolektomii a terminální ileostomii, a to dříve než dojde ke vzniku život ohrožujících systémových (tromboembolizmus, multiorgánové selhání) nebo lokálních (perforace střeva) selhání. Příprava střeva se v těchto případech neprovádí a vyšetření tlustého střeva je nutné udělat velmi šetrně. U většiny pacientu s ulcerózní kolitidou stačí prohlédnout oblast rekta a sigmatu; vhodné je provést vyšetření dětským koloskopem nebo gastroskopem s cílem minimalizovat riziko perforace v terénu těžce probíhajícího zánětu.

Poslední kontraindikace uvedená v seznamu SPC je nejvíce kontroverzní. Jde o akutní zánětlivé onemocnění střev, u kterého není zřejmé, zda tím autoři textu mysleli infekčně podmíněnou akutní kolitidu, u které se koloskopické vyšetření většinou neprovádí, protože klinická symptomatologie náhle vzniklých obtíží s celkovými projevy a pozitivní kultivační nález ve stolici nebo sérologie jsou pro diagnostiku dostačující. Při podezření na komplikaci je přínosnější zobrazovací vyšetření pomocí výpočetní tomografie nebo nukleární rezonance. Jestliže však tímto termínem (akutní zánětlivé onemocnění střev) byly míněny také toxické postižení tlustého střeva (např. nesteroidními antirevmatiky) nebo nozokomiální infekce vyvolané toxigenními kmeny Clostridium difficile s těžším průběhem nebo také vaskulární změny a poruchy hemodynamiky v oblasti mezenteriálního řečiště spadající do obrazu ischemické kolitidy, je u těchto stavů koloskopické vyšetření naopak velmi přínosné a pro stanovení diagnózy rozhodující. Mělo by být vykonáno neodkladně a otázka způsobu přípravy střeva nebo nativního vyšetření závisí na tíží onemocnění, celkovém stavu pacienta a hrozících nebo již vyvinutých komplikacích. U nemocných, u kterých se jedná o mírné až středně těžké onemocnění, je příprava střeva žádoucí a měla by se provést, a to bez ohledu na složení preparátu, tak aby výsledné očištění střeva bylo dobré. U nemocných s vysokou zánětlivou aktivitou nebo u osob s podezřením na rozvíjející se komplikaci je příprava střeva kontraindikována. Stejná je situace také u pacientů s idiopatickými střevními záněty. U nemocných s IBD nebo s podezřením na IBD se snažíme vyhnout v přípravě fosfátovým solím, a to z obavy závažných nežádoucích účinků u starších osob (nefrotoxicita) a pro možnost indukce vředovitých defektů v pravé části střeva, které mohou imitovat přítomnost střevního zánětu, resp. Croh­novy nemoci.

Opakovaně jsme odpovídali na dotazy gastroenterologů, zda je přípravek Picoprep vhodný k přípravě střeva nemocných s IBD – za původ vzniklých nejistot považujeme nejednoznačně uvedený seznam kontraindikací v SPC. Výsledkem toho může být nesprávná představa, že tento přípravek je pro přípravu střeva u všech IBD nemocných nevhodný. To byl hlavní důvod, proč byla tato otázka na posledním zasedání „Pracovní skupiny pro IBD“ dne 9. 10. 2013 diskutována a závěry byly shrnuty do několika bodů:

1. Dokonalá příprava střeva je základním předpokladem vysoké efektivity a bezpečnosti koloskopických vyšetření u nemocných s IBD.
2. V klidové fázi střevního onemocnění (IBD) je způsob ortográdní přípravy tlustého střeva závislý na preferenci určitého přípravku pacientem, zkušenostech ošetřujícího lékaře a dostupnosti konkrétního přípravku.
3. Preferována je dělená příprava, protože dosahuje vyšší kvality v očistě střeva a je spojena s lepší snášenlivostí pacientem. Poslední část dělené přípravy by měla být užita nejpozději 2 hod před vyšetřením.
4. Absolutní kontraindikací k ortográdní přípravě tlustého střeva očistnými prostředky je aktivní IBD ve stadiu vysoké nebo fulminantní aktivity, rozvíjejícího se toxického megakolon nebo u pacientů se zjevnou poruchou průchodnosti trávicí trubice, charakteru subileu nebo ileu. V případě nutnosti provedení koloskopického vyšetření je preferována retrográdní příprava střeva očistnými klyzmaty nebo nativní endoskopické vyšetření bez předchozí očisty střeva.
5. V případě nutnosti přípravy tlustého střeva před vyšetřením nebo chirurgickým zákrokem u pacientů se zjevnou zánětlivou aktivitou IBD neexistují v současné době žádná data, která by dokladovala vyšší nebo nižší rizikovost určitého přípravku užívaného k očistě střeva.

prof. MUDr. Milan Lukáš, CSc

Klinické a výzkumné centrum

pro střevní záněty ISCARE I.V.F. a.s.

Jankovcova 1569/2c, 170 00 Praha 7

milan.lukas@email.cz