XXII. jarní setkání Loket 2013 – Neoplazie žaludku
3. postgraduální kurz společnosti pro gastrointestinální onkologii

V prostorách ještě sluncem nevyhřátého hradu Loket se odehrál i letos každoroční jarní kurz s problematikou neoplazií žaludku se zaměřením na karcinomy a GIST. Rovněž jako v minulých letech měl kurz pořádaný Českou společností HPB chirurgie i letos postgraduální charakter a byl veden pod záštitou SGO.

V začátku přednáškového dne vysvětlil prof. Duda (Olomouc) koncept „foregut surgery“, tj. chirurgie horní části zažívací trubice založené na společných operačních principech (jícen + žaludek). Každoročně je diagnostikováno 593 nádorů jícnu a 1 590 nádorů žaludku, spolu se řadí na druhé místo po kolorektálním karcinomu v nádorech gastrintestinálního traktu (GIT). Ročně se operuje 1 024 nádorů jícnu a žaludku, a je tedy nepochybné, že tato problematika si zasluhuje minimálně stejnou pozornost jako ostatní nádory.

Z pohledu radiologa dr. Bartůška (Brno-Bohunice) je v diagnostice nádorů žaludku největší prostor zobrazovacích metod v zachycení pokročilého stadia nemoci. Zdůraznil současné výsadní postavení endoskopie a sono//endosonografie a ústup některých kvalitních starších metod, jako např. dvojkontrastního RTG žaludku. Z moderních zobrazovacích metod je k posouzení maligního ložiskového postižení jater vhodný kontrastní ultrazvuk (CEUS), multidetektorové CT (MDCT) k stagingu choroby a zjištění event. komplikací (perforace, fistupace, krvácení) a kombinace pozitronové emisní tomografie a CT (PET CT) je cennou metodou v detekci vzdálených metastáz.

Komplikovaným tématem histomorfologické klasifikace karcinomu žaludku posluchače provedla prof. Hermanová (Brno). Karcinom žaludku lze dělit na časný a pokročilý, většina karcinomů je sporadických, jen asi 3 % vznikají na základě hereditární predispozice. Dle WHO klasifikace dělíme nádory na epitelové, mezenchymální, lymfomy a sekundární nádory. V rámci epiteliálních nádorů má význam rozdělení na premaligní léze, karcinomy a neuroendokrinní neoplazie. V praxi stále dominuje Laurenova klasifikace (difuzní, intestinální a smíšený typ). Při dostatku meteriálu patolog pomocí imunofenotypu a metodik molekulární biologie jednotlivé podtypy epitelových nádorů lehce odliší. Ve stanovení gradingu využívá obecný gradingový systém původně zavedený pro kolorektální karcinom (KRK). Hlavní prekurzorové léze karcinou žaludku jsou chronická gastritida s intestinální metaplazií a premaligní léze karcinomu žaludku – adenomy a intraepite­liální neoplazie (IEN) či dysplazie s nízkým nebo vysokým stupněm. Kromě již zmiňovaného sporadického karcinomu existuje hereditární karcinom s AD dědičností jako samostatná jednotka, a také i v rámci familiární adenomatózní neoplazie (FAP), Lynchův syndrom (HNPP), Li-Fraumeni syndrom či Peutz-Jeghersův syndrom. Predikci účinku terapie trastuzumabem lze stanovit díky stanovení přítomnosti receptoru HER2. Popis reziduálního nádoru po neoadjuvantní terapii je důležitý při hodnocení účinnosti chemoterapie karcinomu žaludku.

Dr. Mináriková (Praha) popsala jednotlivé faktory mnohostupňového procesu nádorové transformace – jak environmentální, tak i genetické. Problém v diagnostice časných stadií rakoviny by mohl vyřešit vhodný biomarker. Kandidátem ze skupiny molekulárních markerů je ve tkáni detekovatelná porucha DNA ve formě typických somatických mutací a genových amplifikací. Alternativou pro záchyt onemocnění a event. nástrojem sledování odpovědi na protinádorovou léčbu je nová metoda detekce somatických mutací v DNA izolované z periferní krve.

Přehlednou přednáškou o možnostech endoskopické diagnostiky a léčby karcinomu žaludku oddemonstroval dr. Suchánek (Praha). Endoskopické metody nacházejí uplatnění zejména v diagnostice a terapii časného karcinomu – tzn. takového, který neprostupuje do submukózy a nepředstavuje riziko lymfatické diseminace. Metodu endoterapie určuje typ léze v současnosti dle Pařížské klasifikace. Pomocí EMR odstraníme malé léze 0-I až 0-IIc velikosti do 2 cm (bez přítomnosti ulcerace či jizvení). Ostatní léze větší než 2 cm (0-IIc až 0-III) odstraníme technikou ESD. Endoterapii lze provádět jen v centrech s velkými zkušenostmi v uvedených procedurách. V diagnostice a léčbě pokročilého karcinomu žaludku má zásadní roli standardní a kvalitní endoskopie horní části zažívacího traktu a endosonografie (EUS), terapie je chirurgická.

Neoadjuvantní a adjuvantní terapie má dle dr. Kisse (Brno) zásadní význam. Četné studie prokázaly efekt perioperační (tři cykly před resekcí i tři cykly po ní), chemoterapie pro stadia IB a vyšší. Při nemožnosti zvolit tuto metodu je při zohlednění časté recidivy indikována adjuvantní chemoterapie. Předoperační chemoradioterapie je léčebnou alternativou u lokálně pokročilých adenokarcinomů distální části jícnu a GE junkce.

Prof. Petruželka (Praha) nachází největší rozdíl v typu onkologické léčby u pokročilého vs metastazujícího karcinomu žaludku. Ze systémové léčby profituje jen vybraná skupina pacientů. I zde, podobně jako u KRK, je HER2+ indikací ke kombinované chemo- a bio­logické léčbě. Indikace je výhradně platná pro pokročilá stadia, kde je zvažována systémová léčba.

Dr. Gatěk (Zlín) popsal podrobně standard resekční terapie karcinomu žaludku. Ročně přibývá v Evropě 160 000 nových případů a téměř 200 000 úmrtí. Cílem radikální léčby zůstává resekční výkon, snaha je o dosažení R0 resekce (nádor + uzliny). Rozlišujeme terapii v oblasti distální části žaludku a kardie. Subtotální gasatrektomie je zatížena menším počtem po­operačních komplikací. Při volbě rekonstrukce musíme zohlednit nevýhodu B1 typu s vysokým podílem refluxních komplikací. ­Roux-en-Y je v tomto směru nejlepší variantou. Použití mechanických staplerů výrazně zkracuje délku operačního výkonu. U časného karcinomu s negativní sentinelovou uzlinou lze použít mininvazivní metody – např. wedge (klínovité) resekce. U pokročilého karcinomu je při resekci doporučeno dodržení resekční hranice 6 cm, u difuzního karcinomu 10 cm – tzn. totální gastrektomie, samozřejmostí je vyšetření minimálně 15 spádových uzlin z kompartmentu D2.

Dr. Adamčík (Nový Jičín) přiblížil zkušenosti s laparoskopickou resekcí karcinomu žaludku. Doporučuje každý výkon začít laparoskopicky k upřesnění stadia nádoru a až dle lokálních poměrů pak volit rozsah výkonu od laparoskopicky asistované resekce až po totální laparoskopickou resekci s minilaparotomií.

Dr. Bunganič (Praha) nastínil zásady diferenciálně diagnostické rozvahy u žaludečních mas. Endoskopie horní části GIT je iniciálním vyšetřením s velkým potenciálem nalézt léze a rozlišit, zda se jedná o epiteliální či subepite­liální původ. Intramurální či extramurální lézi lze poznat se specificitou asi jen 30 %. Zde je metodou volby EUS, pomocí ­fine-needle aspiration (FNA) má vyšetření až dvakrát vyšší specificitu. CT a MR mají význam u velkých tumorů a v stanovení známek generalizace. Nejčastější maligní nádorové masy intramurální jsou gastro­intestinální stromální tumory (GIST), i malé představují jisté riziko malignity, a proto je nutné některé případy řešit individuálně.

Bližší a podrobnější lekci ohledně GIST podal ve svém sdělení dr. Urban (Ostrava). Klíčová role spočívá v dokonalém EUS vyšetření a diferen­ciální úvaze nad subepiteliálními lézemi. K prospěchu slouží odběr tkáně k histologickému vyšetření pomocí klešťové biopsie nebo tenkojehlové aspirační biopsie. Intraluminálně rostoucí GIST lze na několika specializovaných pracovištích se zkušenostmi v ESD léčit i endoskopicky.

Histomorfologickou klasifikaci GIST žaludku vysvětlil prof. Mandys (Praha). Důležité je základní mikroskopické vyšetření a imunohistochemické vyšetření znaku CD117. U GIST existují dva základní histologické typy – vřetrenobuněčný a epiteloidní, každý má čtyři podtypy. Biologické chování nádoru lze odhadnout z velikosti (největší rozměr) a z kvantitativního hodnocení mitotické aktivity nádorových buněk, podle těchto parametrů jsou nádory zařazovány do prognostických skupin. Histologická diagnóza GIST je v současnosti doplňována molekulárně genetickým vyšetřením mutací genů KIT a PDGFRA.

Chirurgickou léčbu GIST z pohledu center zabývajících se touto problematikou v Brně a Olomouci přednášel dr. Svatoň. Asymptomatické nádory menší než 2 cm bez EUS rizikové morfologie se sledují, větší nádory či nádory symptomatické se řeší klínovitou resekcí nebo subtotální či totální gastrektomií. Bezpečnostný lem postačuje 1–2 cm, enukleace proti resekcím mají vyšší riziko recidivy. Při R1 resekci je indikována adjuvantní terapie TKI.

Souhrnný aktuální pohled na systémovou terapii gastrointestinálního stromálního tumoru poskytl dr. Linke (Praha). Základem léčby je chirurgie, ale ve vybraných případech lze předsadit neodjuvantní terapii imatinibem (lokálně pokročilé nálezy jsou po neo­adjuvanci někdy resekabilní). Adju­vantní terapie imatinibem přináší benefit pacientům po radikální resekci GIST vysokého a středního rizika. Prokázaný benefit přináší prodloužená adjuvance z jednoho na tři roky.

Závěrem lze říct, že akce byla vydařená a opět přinesla řadu témat k diskuzi. Již se těšíme na nosné téma dalšího ročníku tradičního sympozia.

MUDr. Bohuš Bunganič

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – VFN

U Vojenské nemocnice 1200

162 00 Praha 6

bohus.bunganic@uvn.cz