30. Dystokie ramének – doporučený postup

Autoři

J. Záhumenský, M. Procházka, V. Unzeitig

Oponenti

Výbor Sekce perinatální medicíny ČGPS ČLS JEP
Výbor České gynekologicko-porodnické společnosti ČLS JEP

Definice

Teoretická definice: Zástava progrese porodu plodu během druhé doby porodní po porodu hlavičky, způsobená poruchou porodního mechanismu ramének plodu [16].

Klinická definice: Nemožnost vybavení ramének plodu plynulou trakcí hlavičky směrem dolů [17.] Trvání intervalu od porodu hlavičky po dokončení porodu plodu déle než 60 vteřin [2].

Incidence

Dystokie ramének komplikuje 0,2–2,0 % porodů, můžeme ji rozdělit na mírnou, která je řešitelná jenom McRobertsovým manévrem nebo suprapubickým tlakem, a na závažnou, kde je nutné použít i další manévry [4]. 50 % případů dystokie ramének se vyskytne u plodů pod 4000 g.

Cave: malá přesnost ultrazvukového odhadu hmotnosti plodu (běžná chyba 10 %, nebo 500 g) [5].

Možnosti predikce a prevence

Dystokie ramének je nepreventabilní a neprediktabilní, žádná kombinace rizikových faktorů není indikací k císařskému řezu z indikace „prevence dystokie ramének“ [8].

Výjimka: odhad hmotnosti plodu nad 5000 g u nediabetické matky, odhad hmotnosti plodu nad 4500 g u matky s diabetes mellitus [1, 16].

Cave: plánovaná indukce porodu u plodů nad 4000 g nesnižuje výskyt dystokie ramének, jenom zvyšuje výskyt císařských řezů [9, 12].

Management

Rychlé rozpoznání

Při zástavě progrese porodu po porodu hlavičky dochází k poklesu pH v arterii umbilicalis plodu o 0,011 za minutu, při intervalu od porodu hlavičky po dokončení porodu delším než 5 minut, je riziko hypoxickoischemické encefalopatie plodu 23,5 %. Vznik hypoxickoischemické encefalopatie plodu nemusí přísně korelovat s pH pupečníkové krve, roli sehrává i komprese krku plodu (aa. carotides) [13, 19].

Příznaky dystokie ramének: zástava progrese hlavičky po prořezání. Hlavička zůstává porozena často neúplně po ústa nebo bradu a vázne její další progrese nebo rotace, „turtle sign“ – zatažení hlavičky zpět oproti perineu po porodu bradičky. Hlavička často bývá robustní, s masivními lícemi. Dochází poměrně rychle k její cyanóze (stagnační cyanóza).

Série rychle navazujících šetrně provedených manévrů – pořadí manévrů není fixní, je možné je vzájemně zaměnit a nahradit.

1. Dokončení porodu hlavičky bez její násilné rotace – mírná elevace hlavičky a stažení hráze pod bradičku plodu;není-li provedena epiziotomie – provést velkorysouepiziotomii.
2. Palpační vyšetření krku a ramének plodu – vyloučit pevně utažený pupečník kolem krčku (může bránit progresi porodu – možno ho přerušit ještě před dokončením porodu pomocí dvou peanů a nůžek) eventuálně vyloučit hygroma colli cysticum (nedispenzarizovaná rodička), poloha ramének – záda plodu možno poznat podle hmatné lopatky.
3. Dokončení rotace hlavičky správným směrem a plynulá trakce dorzálním směrem na rozloženém stole.
4. McRobertsův manévr – asistentky zvednou nohy rodičky do maximální hyperflexe v kyčelních kloubech – rovina pánevního vchodu se stává kolmější proti ose porodního kanálu, rozšiřuje se úhel mezi sponou a os sacrum a oplošťuje se promontorium.
5. Hmat Ribemont-Dessaignes-Lepage: porodník uloží palce obou rukou na horní spánek plodu, dlaně na obličej a záhlaví – jemná plynulá trakce dolů.
6. Suprapubický tlak – tlak pěstí za sponu matky směrem proti páteři – tlačí se tím přední raménko pod sponu a do přední flexe – addukcí ramének je možno zmenšit biakromiální průměr o 2 cm, suprapubický tlak je vhodné kombinovat s McRobertsovým manévrem.
7. Porod zadního raménka – porodník jednou rukou mírně nadzvedává hlavičku plodu, před obličejem plodu vniká druhou rukou do pánve – mezi ukazovák a prostředník zachytí ručku zadního raménka a před obličejem obloukovým pohybem rodí zadní ručku až po raménko. V podstatě jde o opačný pohyb než u rození vztyčených ruček u porodu koncem pánevním, porodem zadního raménka se získá prostor pro porod předního raménka pod sponou.
8. Rotační manévry – rotace ramének z přímého průměru. Porodník vsune ruku pod sponu matky a tlačí na dorzální stranu předního raménka, čímž vytváří abdukci a rotuje ho do šikmého průměru, uvolní tím zakleslé raménko za sponou a dokončí porod. Jiná možnost využívá principu šroubu – porodník tlačí na přední stranu dolního raménka a rotuje tělo plodu o 180 stupňů, spolu s tlakovým úsilím matky a případným přidržením děložního fundu dochází k uvolnění předního raménka jako při uvolnění šroubu ze závitu.
9. Přetočením rodičky do polohy na 4 končetinách se mění postavení pánve, tělo dítěte klesá níž a zvětšuje se úhel mezi tělem a rovinou pánevního vchodu, přední raménko vstupuje do pánve více zešikma. V této poloze možno použít i rotační manévry

Řešení dystokie ramének je porodnická operace a vyžaduje vypracování operačního protokolu do dokumentace.