Mesalazin u Crohnovy nemoci: obsolentní nebo neprávem opomíjená léčba?

Súhrn

Aminosalicyláty jsou součástí medikamentózní léčby idiopatických střevních zánětů už od 40. let minulého století. Tyto preparáty jsou velmi účinné v léčbě mírně až středně aktivní ulcerózní kolitidy. Avšak jejich role u Crohnovy nemoci je značně kontroverzní. Dosavadní studie a metaanalýzy neprokázaly jejich účinnost v této indikaci. To se následně projevilo v odmítavém postoji mezinárodních i národních doporučení pro léčbu Crohnovy nemoci aminosalicyláty. Tento článek podává přehled o postavení aminosalicylátů v terapii Crohnovy nemoci a poukazuje na některé skutečnosti podporující fakt, že terapie aminosalicyláty má stále své uplatnění i u určité skupiny pacientů s Crohnovou nemocí.

Klíčová slova:
aminosalicyláty – mesalazin – Crohnova nemoc – terapie

Sulfasalazin, první zástupce aminosalicylátů (5-ASA), se začal používat v léčbě idiopatických střevních zánětů (IBD) již ve 40. letech minulého století [1]. Ve druhé polovině 80. let pak byly do klinické praxe uvedeny mesalaziny, které se vyznačovaly lepší tolerancí ve srovnání se sulfasalazinem [2]. Účinnost 5-ASA je nepopiratelná u mírně až středně aktivní ulcerózní kolitidy (UC) [3,4], na rozdíl od UC je jejich postavení v terapii Crohnovy nemoci (CN) značně kontroverzní. Několik studií a metaanalýz zkoumajících efektivitu 5-ASA u pacientů s CN v indukční a udržovací léčbě nebo v pooperační profylaxi zpochybnilo jejich účinnost v těchto indikacích [5–10]. Tyto výsledky se následně odrazily v národních doporučeních i v mezinárodním konsenzu ECCO (European Crohn Colitis Organization), které se k po­užití 5-ASA preparátů v léčbě CN staví značně odmítavě [11,12]. Existuje však několik argumentů pro to, že terapie 5-ASA má své uplatnění také v léčbě CN.

Nedostatkem výše zmiňovaných studií a metaanalýz byla jejich značná heterogenita. To se týká nejen typu 5-ASA preparátů a designu studií, ale též placebové odpovědi a charakteristiky studijní populace.

Navíc, podle různých populačních studií se zdá, že určitá část pacientů s CN má relativně mírný průběh onemocnění nevyžadující terapii imuno­supresivy a/nebo kortikoste­roidy [13–15]. Toto potvrzuje i klinická praxe a některé nedávno provedené studie [16,17] (Burisch et al, odesláno do NEJM).

V roce 2010 byla publikována retrospektivní analýza, která zkoumala dlouhodobou účinnost 5-ASA preparátů u pacientů s CN zařazených do dánské databáze pacientů s Crohnovou chorobou (DCCD – Danish Crohn Colitis Database) [17]. Z celkové kohorty 537 sledovaných jedinců bylo 165 (31 %) léčeno v průběhu nemoci monoterapií 5-ASA a z nich 97 (59 %) dlouhodobě profitovalo z této léčby jako tzv. dlouhodobí respondéři (udržení klinické remise navozené 5-ASA po dobu nejméně jednoho roku) nebo 5-ASA dependentní jedinci (23 %). 5-ASA dependentní pacienti tvořili specifickou skupinu charakterizovanou relapsem nemoci a opakovanou odpovědí na znovuzahájení nebo úpravu dávky 5-ASA. Právě tento fakt odlišil skupinu 5-ASA dependentních pacientů od tzv. dlouhodobých respondérů a byl potvrzením účinnosti léčby 5-ASA preparáty [17].

Jiná retrospektivní analýza hodnotila průběh onemocnění u 103 pacientů s nově diagnostikovanou CN ve 12 gastroenterologických centrech v Německu [16]. Výsledkem práce bylo, že v průběhu mediánu sledování 46 měsíců mělo 27 % pacientů jen mírný průběh onemocnění vyžadující terapii 5-ASA s úvodním kurzem kortikosteroidů, nebo bez něj a až 15 % jedinců bylo léčeno jen monoterapií mesalazinem, bez potřeby potentnějších protizánětlivých preparátů. Tato skupina byla charakterizována vyšším věkem v době diagnózy, nižší laboratorní zánětlivou aktivitou a nepřítomností těžších zánětlivých změn v endoskopickém obraze [16].

Nejnovější studií je mezinárodní epidemiologická prospektivní populační studie zkoumající incidenci IBD napříč Evropou. Mimo jiné ukázala, že 19 % pacientů s CN ze západní a 32 % pacientů z východní Evropy bylo iniciálně léčeno jen monoterapií 5-ASA (Burisch et al, odesláno do NEJM). Tyto výsledky reflektují do určité míry právě populační charakter studie zahrnující neselektované spektrum pacientů s různým fenotypem nemoci a podporují fakt, že část jedinců s CN má pravděpodobně nízkou aktivitu onemocnění, která nevyžaduje intenzivnější protizánětlivou léčbu. Nicméně až další sledování ozřejmí podíl tohoto typu pacientů na celém souboru nemocných s CN.

Nespornou výhodou preparátů obsahujících 5-ASA, a to především mesalazinů, je jejich bezpečnostní profil, který je srovnatelný s placebem, a řadí tak tyto léky k nejméně toxickým preparátům používaným v léčbě IBD [18]. I výskyt nejzávažnějšího nežádoucího účinku, intersticiální nefritidy na podkladě idiosynkratické reakce, je vzácný a nepřekračuje 1 % léčených jedinců [19,20]. V případě, že by aminosalicyláty nebyly vůbec využívány v léčbě CN, museli by právě ti pacienti, kteří nevyžadují imunosupresivní léčbu, užívat léčiva sice s vyšším protizánětlivým účinkem, ale také více toxická.

Terapie 5-ASA by měla být indikovaná u nemocných s ileokolickou lokalizací CN a nízkou aktivitou onemocnění vyjádřenou mírnou klinickou symptomatologií, nízkou laboratorní aktivitou a nepřítomností vředů v endoskopickém nálezu [21]. V případě pozitivní odpovědi na léčbu aktivní nemoci je vhodné její dlouhodobé podávání v udržovací fázi. U pooperační profylaxe lze 5-ASA zvážit po ileokolické resekci, a to u pacientů s nízkým rizikem rekurence nemoci [21].

Závěrem lze shrnout, že preparáty obsahující 5-ASA mají stále své místo v léčbě určité, i když pravděpodobně jen malé skupiny pacientů s CN, vyznačující se mírným průběhem onemocnění. Jde o léčbu, která byla v minulosti značně přeceňována a nadužívána, nicméně v současné době je ve světě neprávem opomíjena.

Autorka deklaruje, že v souvislosti s předmětem studie nemá žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 4. 2. 2013

Přijato: 7. 2. 2013

MUDr. Dana Ďuricová, Ph.D.

Klinické a výkumné centrum, ISCARE Lighthouse

Jankovcova 1569/2c

170 04 Praha 7

Dana.Duricova@seznam.cz